CESSAZIONE DI PRATICA
Ai sensi dell'art. 53 D.Lgs.  31 luglio 2020 n. 101
(da effettuarsi almeno 30 giorni prima della cessazione della pratica) 
Insediamento:
Insediamento Via/Piazza ecc.:  
civ. 
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Coordinate in Gauss Boaga (riferite al baricentro dell'insediamento):
Latitudine:  
Longitudine:  
(NOTA: la presente comunicazione assolve quanto disposto dall'art. 80 quater comma 3 della L.R. 18 dicembre 2000 n.45)
Assoggettato a quanto disposto dal D.P.R. 151/2011 e ss.mm.ii     		Si/No
Società:
Denominazione o Ragione sociale:  
civ.  
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Sede legale Via/Piazza ecc.:  
Partita Iva:  
Fax.:  
Richiedente:
Nome:  
Cognome:  
Nato il:  
nel Comune di:  
Prov.:
Residente in:  
Prov:  
Via/Piazza ecc
Codice Fiscale: 
Tel:  
Fax:  
Civ.  
C.A.P.:  
Al comando provinciale dei Vigili del Fuoco 
All'Azienda Sanitaria Locale n° .... - Dip- Prevenzione U.O. .....
All’ARPAL 
All’Ispettorato territoriale del lavoro della Prov. di
All’Autorità Portuale (se di competenza)
All'Ufficio di Sanità Marittima (se di competenza)

Atto N. ___
PEC: 
Data
 NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
  
FIRMA
                                          (se di competenza)    
Codice Fiscale:  
 di    
Partita Iva: 
Quota (slm):
m:  

Macchina radiogena:
Tipo macchina:  
Marca:  
Modello:  
Matricola:  
Energia massima accelerazione particelle cariche ( kV ):  
Corrente massima ( mA ):  
Tipo particelle cariche: 
Atto N. ___

Potenza Generatore (kW):  

PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.6:

4.6. L’interessato deve comunicare con almeno trenta giorni di anticipo la cessazione della pratica alle amministrazioni di cui al punto 4.1; nel caso di cessazione di una pratica comportante l’impiego di materie radioattive, alla comunicazione è allegata una relazione, sottoscritta dall'esperto di radioprotezione per gli aspetti di propria competenza, che descriva le operazioni previste per la cessazione stessa, quali la destinazione prevista per le sorgenti di radiazioni detenute e per gli eventuali rifiuti prodotti durante la gestione della pratica e durante le operazioni connesse alla cessazione. Nel caso di cessazione di una pratica comportante l’impiego di apparecchiature Rx la comunicazione deve indicare la destinazione definitiva delle apparecchiature radiologiche detenute.

NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
  
FIRMA
(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE
  
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO

FIRMA
FIRMA
(*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.

Apparecchiatura:
Tipo apparecchiatura: 
Marca: 
Modello: 
Matricola: 
(**)Materie radioattive:
Radioisotopo: 
Attività ricevuta in ragione di anno solare (MBq): 
N.ro sorgenti: 
Attività singola sorgente (MBq): 
PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.6:

4.6. L’interessato deve comunicare con almeno trenta giorni di anticipo la cessazione della pratica alle amministrazioni di cui al punto 4.1; nel caso di cessazione di una pratica comportante l’impiego di materie radioattive, alla comunicazione è allegata una relazione, sottoscritta dall'esperto di radioprotezione per gli aspetti di propria competenza, che descriva le operazioni previste per la cessazione stessa, quali la destinazione prevista per le sorgenti di radiazioni detenute e per gli eventuali rifiuti prodotti durante la gestione della pratica e durante le operazioni connesse alla cessazione. Nel caso di cessazione di una pratica comportante l’impiego di apparecchiature Rx la comunicazione deve indicare la destinazione definitiva delle apparecchiature radiologiche detenute.

Atto N. ___
Attività detenuta contemporaneamente (MBq)
(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE
  
FIRMA
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO

FIRMA
NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
  
FIRMA
(*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.
Sorgente sigillata/non sigillata: 
(**)  Allegato IX Punto 4.1 lettera e) per le materie radioattive: le quantità totali di radioattività dei radionuclidi, distinguendo tra sorgenti non sigillate e sorgenti sigillate, che si intende detenere contemporaneamente e ricevere in ragione di anno solare.

Attività singola sorgente (MBq): 
Sorgente sigillata/non sigillata: 

N.ro sorgenti:

Attività detenuta contemporaneamente (MBq): 

Attività ricevuta in ragione di anno solare (MBq): 
PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.1:

4.6. L’interessato deve comunicare con almeno trenta giorni di anticipo la cessazione della pratica alle amministrazioni di cui al punto 4.1; nel caso di cessazione di una pratica comportante l’impiego di materie radioattive, alla comunicazione è allegata una relazione, sottoscritta dall'esperto di radioprotezione per gli aspetti di propria competenza, che descriva le operazioni previste per la cessazione stessa, quali la destinazione prevista per le sorgenti di radiazioni detenute e per gli eventuali rifiuti prodotti durante la gestione della pratica e durante le operazioni connesse alla cessazione. Nel caso di cessazione di una pratica comportante l’impiego di apparecchiature Rx la comunicazione deve indicare la destinazione definitiva delle apparecchiature radiologiche detenute.

FIRMA

NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE

(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE
  
FIRMA
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO

FIRMA
NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
  
FIRMA
(*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.
(**)  Allegato IX Punto 4.1 lettera e) per le materie radioattive: le quantità totali di radioattività dei radionuclidi, distinguendo tra sorgenti non sigillate e sorgenti sigillate, che si intende detenere contemporaneamente e ricevere in ragione di anno solare.

(**)Materie radioattive:
Radioisotopo: 
Atto N. ___