COMUNICAZIONE DI VARIAZIONE DELLA PRATICA
Ai sensi dell'art. 46 D.Lgs.  31 luglio 2020 n. 101 Punto 4.4 allegato IX
Insediamento:
Insediamento Via/Piazza ecc.:  
civ. 
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Coordinate in Gauss Boaga (riferite al baricentro dell'insediamento):
Latitudine:  
Longitudine:  
Quota (slm):
m:  
NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
 (NOTA: la presente comunicazione assolve quanto disposto dall'art. 80 quater comma 3 della L.R. 18 dicembre 2000 n.45)
Assoggettato a quanto disposto dal D.P.R. 151/2011 e ss.mm.ii		Si/No
Società:
Denominazione o Ragione sociale:  
civ.  
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Sede legale Via/Piazza ecc.:  
Partita Iva:  
Fax.:  
Persone Fisiche:
Nome:  
Cognome:  
Nato il:  
nel Comune di:  
Prov.:
Residente in:  
Prov:  
Via/Piazza ecc
Codice Fiscale: 
Tel:  
Fax:  
Civ.  
C.A.P.:  
Al comando provinciale dei Vigili del Fuoco 
All'Azienda Sanitaria Locale n° .... - Dip- Prevenzione U.O. .....
All’Ispettorato territoriale del lavoro della Prov di     
All'ARPAL
All’Autorità Portuale (se di competenza)
All'Ufficio di Sanità Marittima (se di competenza)

Atto N. ___
Data   
PEC:
FIRMA 
                                                (se di competenza)  
di  
Codice Fiscale:  
Codice Fiscale: 

Campo 1

Campo 2

Barrare il campo oggetto di modifica.
Riportare nel “Box” o allegare, i dati relativi alla situazione ante modifica.

Campo 4

Campo 3

Macchina radiogena:
Tipo macchina: 
Marca:  
Modello:  
Matricola:  
Energia massima accelerazione particelle cariche ( kV ):  
Corrente massima ( mA ):  
Tipo particelle cariche: 
Potenza Generatore (kW):  
BOX 

Qualora la variazione si riferisca a dati non ricompresi nei “Campi” riportarne la descrizione in questo BOX. 

PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.1

in particolare quelli oggetto di variazione:
b) descrizione della pratica che si intende svolgere compresi gli elementi per effettuare il processo di giustificazione;
c) l'ubicazione dei locali e delle aree destinati alla pratica che si intende svolgere;
i) copia della relazione redatta ai sensi dell’art. 109 comma 2;
l) descrizione delle operazioni che si intendono svolgere, delle sorgenti di radiazioni e delle attrezzature;
m) modalità previste per la disattivazione dell'installazione;
n) i vincoli di dose proposti al fine dell’applicazione del principio di ottimizzazione in conformità all’art. 5 commi 2 e 3 e ai punti 3 e 4 dell’allegato XXV parte I, ove pertinenti.

(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE
NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
Atto N. ___
FIRMA 
FIRMA 
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO
FIRMA 
(*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.

Barrare il campo oggetto di modifica.
Riportare nel “Box” o allegare, i dati relativi alla situazione ante modifica.

Campo 5

Apparecchiatura:
Tipo apparecchiatura: 
Marca: 
Modello: 
Matricola: 
(**)Materie radioattive:
Radioisotopo: 
Attività detenuta contemporaneamente (MBq):
Attività ricevuta in ragione di anno solare (MBq): 
Attività singola sorgente MBq: 
FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE
(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE
BOX

Qualora la variazione si riferisca a dati non ricompresi nei “Campi” riportarne la descrizione in questo BOX. 

PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.1

In particolare quelli oggetto di variazione:
b) descrizione della pratica che si intende svolgere compresi gli elementi per effettuare il processo di giustificazione;
c) l’ubicazione dei locali e delle aree destinati alla pratica che si intende svolgere;
f) se del caso, per tutte le sorgenti, l'eventuale produzione di neutroni;
g) modalità di produzione, gestione ed eventuale smaltimento di rifiuti, e in particolare, nel caso di produzione di rifiuti radioattivi solidi o liquidi che non siano conferiti ad un servizio di raccolta autorizzato, ovvero nel caso di produzione di effluenti liquidi ed aeriformi da scaricare in ambiente, fornire gli estremi dell’atto autorizzativo rilasciato ai sensi dell’articolo 54;
h) l'eventuale riciclo o riutilizzazione dei materiali;
i) copia della relazione redatta ai sensi dell’art. 109 comma 2;
l) descrizione delle operazioni che si intendono svolgere, delle sorgenti di radiazioni e delle attrezzature;
m) modalità previste per la disattivazione dell'installazione;
n) i vincoli di dose proposti al fine dell’applicazione del principio di ottimizzazione in conformità all’art. 5 commi 2 e 3 e ai punti 3 e 4 dell’allegato XXV parte I, ove pertinenti.
Atto N. ___
Sorgente sigillata/non sigillata: 
N.ro sorgenti: 
(**)  Allegato IX Punto 4.1 lettera e) per le materie radioattive: le quantità totali di radioattività dei radionuclidi, distinguendo tra sorgenti non sigillate e sorgenti sigillate, che si intende detenere contemporaneamente e ricevere in ragione di anno solare.
(*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO
FIRMA 
FIRMA 
FIRMA 

Barrare il campo oggetto di modifica.
Riportare nel “Box” o allegare, i dati relativi alla situazione ante modifica.

Campo 6

N.ro sorgenti:
Attività singola sorgente (MBq): 

Attività detenuta contemporaneamente (MBq): 

BOX 

Qualora la variazione si riferisca a dati non ricompresi nei “Campi” riportarne la descrizione in questo BOX. 

PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.1

In particolare quelli oggetto di variazione:
b) descrizione della pratica che si intende svolgere compresi gli elementi per effettuare il processo di giustificazione;
c) ubicazione dei locali e delle aree destinati alla pratica che si intende svolgere;
f) se del caso, per tutte le sorgenti, l'eventuale produzione di neutroni;
g) modalità di produzione, gestione ed eventuale smaltimento di rifiuti, e in particolare, nel caso di produzione di rifiuti radioattivi solidi o liquidi che non siano conferiti ad un servizio di raccolta autorizzato, ovvero nel caso di produzione di effluenti liquidi ed aeriformi da scaricare in ambiente, fornire gli estremi dell’atto autorizzativo rilasciato ai sensi dell’articolo 54;
h) l'eventuale riciclo o riutilizzazione dei materiali;
i) copia della relazione redatta ai sensi dell’art. 109 comma 2;
l) descrizione delle operazioni che si intendono svolgere, delle sorgenti di radiazioni e delle attrezzature;
m) modalità previste per la disattivazione dell'installazione;
n) i vincoli di dose proposti al fine dell’applicazione del principio di ottimizzazione in conformità all’art. 5 commi 2 e 3 e ai punti 3 e 4 dell’allegato XXV parte I, ove pertinenti.
Attività ricevuta in ragione di anno solare (MBq):

Campo 7

Sorgente sigillata/non sigillata: 
(**)  Allegato IX Punto 4.1 lettera e) per le materie radioattive: le quantità totali di radioattività dei radionuclidi, distinguendo tra sorgenti non sigillate e sorgenti sigillate, che si intende detenere contemporaneamente e ricevere in ragione di anno solare.
(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE

NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
 (*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.
FIRMA 
FIRMA 
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO
FIRMA 

Barrare il campo oggetto di modifica.
Riportare nel “Box” o allegare, i dati relativi alla situazione ante modifica.

(**)Materie radioattive:
Radioisotopo: 
Atto N. ___