NOTIFICA DI PRATICA
Ai sensi dell'art. 46 D.Lgs.  31 luglio 2020 n. 101
 (da effettuarsi almeno 30 giorni prima dell’inizio della pratica)
 (per le pratiche condotte con attrezzature medico – radiologiche il termine per la notifica è di almeno dieci giorni)

Insediamento:
Insediamento Via/Piazza ecc.:  
civ. 
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Coordinate in Gauss Boaga (riferite al baricentro dell'insediamento):
Latitudine:  
Longitudine:  
(NOTA: la presente comunicazione assolve quanto disposto dall'art. 80 quater comma 3 della L.R. 18 dicembre 2000 n.45)
Assoggettato a quanto disposto dal D.P.R. 151/2011 e ss.mm.ii		Si/No
Società:
Denominazione o Ragione sociale:  
civ.  
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Sede legale Via/Piazza ecc.:  
Fax.:  
Richiedente:
Nome:  
Cognome:  
Nato il:  
nel Comune di:  
Prov.:
Residente in:  
Prov:  
Via/Piazza ecc
Codice Fiscale: 
Tel:  
Fax:  
Civ.  
C.A.P.:  
Al comando provinciale dei Vigili del Fuoco 
All'Azienda Sanitaria Locale n° .... - Dip- Prevenzione U.O. .....
All’ARPAL 
All’Ispettorato territoriale del lavoro della Prov. di
All’Autorità Portuale (se di competenza)
All'Ufficio di Sanità Marittima (se di competenza)

Atto N. ___
PEC: 
Data
 NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
  
FIRMA
                                  (se di competenza)  
Partita Iva:  
Codice Fiscale:  
Quota (slm):
m:  
Partita Iva: 
 di  

Macchina radiogena:
Tipo macchina:  
Marca:  
Modello:  
Matricola:  
Energia massima accelerazione particelle cariche ( kV ):  
Corrente massima ( mA ):  
Tipo particelle cariche: 
Atto N. ___

Potenza Generatore (kW):  

PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.1

In particolare:
b) descrizione della pratica che si intende svolgere compresi gli elementi per effettuare il processo di giustificazione;
c) l'ubicazione dei locali e delle aree destinati alla pratica che si intende svolgere;
i) copia della relazione redatta ai sensi dell’art. 109 comma 2;
l) descrizione delle operazioni che si intendono svolgere, delle sorgenti di radiazioni e delle attrezzature;
m) modalità previste per la disattivazione dell'installazione;
n) i vincoli di dose proposti al fine dell’applicazione del principio di ottimizzazione in conformità all’art. 5 commi 2 e 3 e ai punti 3 e 4 dell’allegato XXV parte I, ove pertinenti.

NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
  
FIRMA
(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE
  
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO

FIRMA
FIRMA
(*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.

Apparecchiatura:
Tipo apparecchiatura: 
Marca: 
Modello: 
Matricola: 
(**)Materie radioattive:
Radioisotopo: 
Attività ricevuta in ragione di anno solare (MBq): 
N.ro sorgenti: 
Attività singola sorgente (MBq): 
PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.1

In particolare:
b) descrizione della pratica che si intende svolgere compresi gli elementi per effettuare il processo di giustificazione;
c) l'ubicazione dei locali e delle aree destinati alla pratica che si intende svolgere;
f) se del caso, per tutte le sorgenti, l'eventuale produzione di neutroni;
g) modalità di produzione, gestione ed eventuale smaltimento di rifiuti, e in particolare, nel caso di produzione di rifiuti radioattivi solidi o liquidi che non siano conferiti ad un servizio di raccolta autorizzato, ovvero nel caso di produzione di effluenti liquidi ed aeriformi da scaricare in ambiente, fornire gli estremi dell’atto autorizzativo rilasciato ai sensi dell’articolo 54;
h) l'eventuale riciclo o riutilizzazione dei materiali;
i) copia della relazione redatta ai sensi dell’art. 109 comma 2;
l) descrizione delle operazioni che si intendono svolgere, delle sorgenti di radiazioni e delle attrezzature;
m) modalità previste per la disattivazione dell'installazione;
n) i vincoli di dose proposti al fine dell’applicazione del principio di ottimizzazione in conformità all’art. 5 commi 2 e 3 e ai punti 3 e 4 dell’allegato XXV parte I, ove pertinenti.

Atto N. ___
Attività detenuta contemporaneamente (MBq)
(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE
  
FIRMA
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO

FIRMA
NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
  
FIRMA
(*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.
Sorgente sigillata/non sigillata: 
(**)  Allegato IX Punto 4.1 lettera e) per le materie radioattive: le quantità totali di radioattività dei radionuclidi, distinguendo tra sorgenti non sigillate e sorgenti sigillate, che si intende detenere contemporaneamente e ricevere in ragione di anno solare.

Attività singola sorgente (MBq): 
Sorgente sigillata/non sigillata: 

N.ro sorgenti:

Attività detenuta contemporaneamente (MBq): 

Attività ricevuta in ragione di anno solare (MBq): 

FIRMA

NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE

(*)NOME COGNOME LEGGIBILE
ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE
  
FIRMA
(*) NOME COGNOME LEGGIBILE
  RESPONSABILE IMPIANTO MEDICO-RADIOLOGICO

FIRMA
NOME COGNOME LEGGIBILE
RAPPRESENTANTE LEGALE
  
FIRMA
(*) 4.2. La documentazione tecnica di cui al punto 4.1 deve essere redatta e firmata, per la parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione e nel caso delle esposizioni mediche, dal responsabile dell’impianto radiologico.
(**)  Allegato IX Punto 4.1 lettera e) per le materie radioattive: le quantità totali di radioattività dei radionuclidi, distinguendo tra sorgenti non sigillate e sorgenti sigillate, che si intende detenere contemporaneamente e ricevere in ragione di anno solare.
PRODURRE I DATI E GLI ELEMENTI COME PREVISTO DALL’ALLEGATO IX P.TO 4.1

In particolare:
b) descrizione della pratica che si intende svolgere compresi gli elementi per effettuare il processo di giustificazione;
c) l'ubicazione dei locali e delle aree destinati alla pratica che si intende svolgere;
f) se del caso, per tutte le sorgenti, l'eventuale produzione di neutroni;
g) modalità di produzione, gestione ed eventuale smaltimento di rifiuti, e in particolare, nel caso di produzione di rifiuti radioattivi solidi o liquidi che non siano conferiti ad un servizio di raccolta autorizzato, ovvero nel caso di produzione di effluenti liquidi ed aeriformi da scaricare in ambiente, fornire gli estremi dell’atto autorizzativo rilasciato ai sensi dell’articolo 54;
h) l'eventuale riciclo o riutilizzazione dei materiali;
i) copia della relazione redatta ai sensi dell’art. 109 comma 2;
l) descrizione delle operazioni che si intendono svolgere, delle sorgenti di radiazioni e delle attrezzature;
m) modalità previste per la disattivazione dell'installazione;
n) i vincoli di dose proposti al fine dell’applicazione del principio di ottimizzazione in conformità all’art. 5 commi 2 e 3 e ai punti 3 e 4 dell’allegato XXV parte I, ove pertinenti.

(**)Materie radioattive:
Radioisotopo: 
Atto N. ___