COMUNICAZIONE CESSAZIONE PRATICA OGGETTO DEL NULLA OSTA ALL'IMPIEGO DI SORGENTI DI RADIAZIONI DI CATEGORIA A
Insediamento:
Insediamento Via/Piazza ecc.:  
civ. 
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Coordinate in Gauss Boaga (riferite al baricentro dell'insediamento):
Latitudine:  
Longitudine:  
Quota (slm):
m:
FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE
(NOTA: la presente comunicazione assolve quanto disposto dall'art. 80 quater comma 3 della L.R. 18 dicembre 2000 n.45, restano ferme le trasmissioni di cessazione disciplinate dal D.Lgs.230/95 e s.m.i.)
Società:
Denominazione o Ragione sociale: 
civ.  
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Sede legale Via/Piazza ecc.:  
Partita Iva / Codice Fiscale:  
Fax.:  
Persone Fisiche:
Nome:  
Cognome:  
Nato il:  
nel Comune di:  
Prov.:
Residente in:  
Prov:  
Via/Piazza ecc.:  
Codice Fiscale: 
Tel:  
Fax:  
Civ.  
C.A.P.:  
All'ARPAL
    data
COMUNICAZIONE EX L.R. 45/2000
Atto N. ___

Macchina radiogena:
Tipo macchina ( tab. D all. IX - appendice I ):  
Marca:  
Modello:  
Matricola:  
Tensione di picco ( kV ):  
Corrente massima ( mA ):  
Tipo particelle cariche:  
Energia massima accelerazione particelle cariche ( keV ):  
Coordinate in Gauss Boaga macchina radiogena:
Latitudine: 
Longitudine: 
Quota ( slm ):
m: 
FIRMA ESPERTO QUALIFICATO
FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE
Mobile: Si/No
BOX PARTE DESCRITTIVA
Quanto previsto nell'Allegato IX P.to 5.11
Atto N. ___

Apparecchiatura:
Tipo apparecchiatura ( tab. B all. IX - Appendice I ): 
Marca: 
Modello: 
Matricola: 
Coordinate in Gauss Boaga apparecchiature:
Latitudine: 
Longitudine: 
Quota ( slm ):
m: 
Materie radioattive:
Sorgente sigillata radioisotopo: 
Attività totale detenuta e ricevuta per anno solare: 
N.ro sorgenti: 
Attività kBq: 
FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE
FIRMA ESPERTO QUALIFICATO
BOX PARTE DESCRITTIVA
Quanto previsto nell'Allegato IX P.to 5.11

Mobile:  Si/No
Atto N. ___

Materie radioattive:
Sorgente Sigillata/Non sigillata radioisotopo: 
Attività totale detenuta e pervenuta per anno solare: 
N.ro sorgenti: 
Attività kBq: 
Coordinate in Gauss Boaga:
Latitudine: 
Longitudine: 
Quota ( slm ):
m: 
FIRMA ESPERTO QUALIFICATO

FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE
BOX PARTE DESCRITTIVA
Quanto previsto nell'Allegato IX P.to 5.11

Atto N. ___