Campo 2

Campo 1

MODIFICA NULLA OSTA (non comportanti esposizioni a scopo medico)
Ai sensi dell'art 27 D.Lgs. 230/95 e s.m.i. per l'impiego di categoria B di cui all'art 29 D.Lgs. 230/95 e s.m.i.
Punti 5.4-5.5-5.6-5.7 dell’Allegato IX D.Lgs. 230/95 e s.m.i. 
Insediamento:
Insediamento Via/Piazza ecc.:  
civ. 
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Coordinate in Gauss Boaga (riferite al baricentro dell'insediamento):
Latitudine:  
Longitudine:  
Quota (slm):
m:  
FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE
(NOTA: la presente comunicazione assolve quanto disposto dall'art. 80 quater comma 3 della L.R. 18 dicembre 2000 n.45)
Assoggettato a quanto disposto dal D.M. 16/02/82 del Ministero     		Si/No
Società:
Denominazione o Ragione sociale:  
civ.  
Città:  
Prov.:  
C.A.P.:  
Tel.:  
Sede legale Via/Piazza ecc.:  
Partita Iva / Codice Fiscale:  
Fax.:  
Persone Fisiche:
Nome:  
Cognome:  
Nato il:  
nel Comune di:  
Prov.:
Residente in:  
Prov:  
Via/Piazza ecc
Codice Fiscale: 
Tel:  
Fax:  
Civ.  
C.A.P.:  
Al comando provinciale dei Vigili del Fuoco 
All'Azienda Sanitaria Locale n° .... - Dip- Prevenzione U.O. .....
Alla Direzione Provinciale del lavoro della Prov di
All'ARPAL
Alla Capitaneria di Porto (se in area portuale)
All'Ufficio di Sanità Marittima (se in area portuale)

)
     data
Atto N. ___

Barrare il campo oggetto di modifica.
Riportare nel “Box parte descrittiva” o allegare, i dati relativi alla situazione ante modifica.

Si/No

Esposizione potenziale dei lavoratori ed ai gruppi di riferimento della popolazione, ai fini della relazione del Piano di Intervento sui possibili casi di emergenza radiologica inferiore a 1 mSv/anno

Campo 4

Campo 3

Macchina radiogena:
Tipo macchina ( tab. D all. VII - appendice II ):  
Marca:  
Modello:  
Matricola:  
Tensione di picco ( kV ):  
Corrente massima ( mA ):  
Tipo particelle cariche: 
Energia massima accelerazione particelle cariche ( keV ):  
Coordinate in Gauss Boaga macchina radiogena:
Latitudine: 
Longitudine: 
Quota ( slm ):
m: 
BOX PARTE DESCRITTIVA

Qualora la variazione si riferisca a dati non ricompresi nei “Campi” riportarne la descrizione in questo BOX. 

Quanto richiesto nell'Allegato IX P.to 4.3 lettere b), c), f), g), h) e del P.to 4.4. con esclusione lettera n)

FIRMA ESPERTO QUALIFICATO
FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE
Atto N. ___

Barrare il campo oggetto di modifica.
Riportare nel “Box parte descrittiva” o allegare, i dati relativi alla situazione ante modifica.

Campo 5

Apparecchiatura:
Tipo apparecchiatura ( tab. B all. VII - Appendice II ): 
Marca: 
Modello: 
Matricola: 
Coordinate in Gauss Boaga apparecchiatura:
Latitudine: 
Longitudine: 
Quota ( slm ):
m: 
Materie radioattive:
Sorgente sigillata radioisotopo: 
Attività totale detenuta e ricevuta per anno solare: 
N.ro sorgenti: 
Attività MBq: 
FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE
FIRMA ESPERTO QUALIFICATO
BOX PARTE DESCRITTIVA

Qualora la variazione si riferisca a dati non ricompresi nei “Campi” riportarne la descrizione in questo BOX. 

Quanto richiesto nell'Allegato IX P.to 4.3 lettere b), c), f), g), h) e del P.to 4.4. con esclusione lettera n)
Atto N. ___

Barrare il campo oggetto di modifica.
Riportare nel “Box parte descrittiva” o allegare, i dati relativi alla situazione ante modifica.

Campo 6

FIRMA ESPERTO QUALIFICATO

FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE

BOX PARTE DESCRITTIVA

Qualora la variazione si riferisca a dati non ricompresi nei “Campi” riportarne la descrizione in questo BOX. 

Quanto richiesto nell'Allegato IX P.to 4.3 lettere b), c), f), g), h) e del P.to 4.4. con esclusione lettera n)

Barrare il campo oggetto di modifica.
Riportare nel “Box parte descrittiva” o allegare, i dati relativi alla situazione ante modifica.

Campo 7

Materie radioattive:
Sorgente Sigillata/Non sigillata radioisotopo: 
Attività totale detenuta e pervenuta per anno solare: 
N.ro sorgenti:
Attività MBq: 
Coordinate in Gauss Boaga:
Latitudine: 
Longitudine: 
Quota ( slm ):
m: 

Atto N. ___